In natura esistono due tipi di dolore: il dolore nocicettivo ed il dolore neuropatico. Il primo tipo di dolore, che non è materia di questo articolo è il dolore che tutti proviamo se c’è qualcosa che non va, è un dolore “utile” che ci avverte di un qualche problema a livello del nostro corpo, nasce dai normali recettori e percorre le vie che normalmente trasportano le informazioni dolorifiche: mal di schiena, di spalla, di denti.
Il dolore neuropatico è un dolore “inutile” nasce dalle strutture nervose stesse e ci dà informazioni errate per esempio facendosi avvertire come dolorose delle sensazioni che dolorose non sono (ALLODINIA). È il dolore tipico dei soggetti che hanno avuto una mielolesione, o una cerebrolesione, è un dolore che insorge spontaneamente, tende a cronicizzarsi ed è resistente alle normali terapie antidolorifiche.
È accompagnato da una forte componente emotiva in quanto il paziente conosce il proprio dolore e sa quanto sia “difficile“ da sconfiggere.
Si manifesta classicamente con il bruciore, il formicolio fastidioso, la scarica elettrica.
Può essere presente anche l’IPERALGESIA che è la risposta abnorme ad uno stimolo doloroso e l’IPERPATIA, che indica il dolore che rimane anche dopo che un eventuale stimolo doloroso è stato rimosso.
Compare generalmente dopo qualche mese dall’evento che ha danneggiato il midollo e si stima che più della metà dei pazienti con mielolesione lo sperimenti. Il dolore neuropatico difficilmente si risolve con il tempo ma anzi crea un circolo vizioso dolore-ansia-depressione che può peggiorare sia la qualità di vita del paziente sia le sue relazioni umane. Numerosi sono i trattamenti proposti per alleviare questa patologia e questo sta proprio ad indicare che non vi è un trattamento da considerarsi risolutivo: tutto può aiutare, niente risolve il problema in modo definitivo.
Vi è una scaletta da seguire nella gestione del dolore, scaletta che vale per tutti i tipi di dolore, a partire dai farmaci più semplici e con meno effetti collaterali per arrivare ai farmaci oppiacei ed ad alcune tecniche chirurgiche di impianto di pompe antalgiche o di elettrostimolatori, fino a tecniche di danneggiamento chirurgico delle vie nervose.
Recentemente si è aperta una strada che pare molto promettente e sulla quale incentrerò l’attenzione: la CANNABIS TERAPEUTICA.
Dal dicembre 2016 è disponibile LA CANNABIS FM2, prodotta dallo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare di Firenze, l’unica struttura autorizzata, al momento in Italia, alla produzione di cannabis. La cannabis è costituita da inflorescenze femminili non fecondate, essicate e macinate che contengono i precursori acidi di delta -9- tetraidrocannabinolo (THC) ed una percentuale di cannabidiolo (CDB). Oltre a queste sostanze sono presenti i TERPENI che conferiscono alla cannabis il caratteristico odore e sapore, essi ottimizzano gli effetti terapeutici della cannabis e ne riducono gli effetti indesiderati.
I fitocannabinoidi presenti nella pianta di cannabis sono in grado di interagire con alcuni recettori del nostro organismo CB1 e CB2 che sono presenti in varie regioni del cervello, del midollo spinale, nel cuore, nei polmoni, rene, milza, intestino etc. con potenziale effetto antidolorifico, antinausea, stimolante l’appetito, antiinfiammatorio. In seguito all’assunzione della cannabis solo una bassa percentuale (10-30%) sarà utile ai fini terapeutici, in quanto il resto viene eliminato rapidamente dal fegato.
Qualsiasi medico può prescrivere la sostanza A PAGAMENTO. La richiesta deve essere non ripetibile e redatta secondo determinati criteri. Il medico è tenuto ad ottenere e conservare il consenso del paziente al trattamento con cannabis e deve correttamente informarlo dei rischi e degli effetti collaterali della stessa.
Una recente delibera della Regione Veneto, permette che il farmaco possa essere dispensato dal Servizio Sanitario Regionale (SSR) GRATUITAMENTE, previa prescrizione da parte di medici specialisti in: neurologia, reumatologia, terapisti del dolore e da medici operanti nelle strutture di cure palliative; ciascuno per le patologie di proprio interesse. La prescrizione deve soddisfare, al massimo, il fabbisogno di un mese di terapia e la cannabis deve essere erogata dalla ULSS di residenza del paziente.
Le patologie per le quali la cannabis è prescrivibile a carico del SSR sono:
•dolore neuropatico resistente alle terapie convenzionali anche a base di oppioidi
•spasticità nei pazienti con sclerosi multipla e lesioni midollari, sintomo che non sia adeguatamente controllato dalle cure tradizionali
•dolore oncologico non adeguatamente controllato dalle migliori terapie antalgiche.
Le indicazioni si ampliano nelle prescrizioni a pagamento con possibilità di usare la cannabis anche per
•trattamento della nausea in corso di chemioterapia, radioterapia, terapie per l’AIDS
•stimolare l’appetito in soggetti particolarmente debilitati,oncologici o affetti da AIDS
•ridurre la pressione oculare nel glaucoma resistente alle terapie convenzionali
•ridurre i movimenti involontari in alcune patologie neurologiche.
COME SI PRESENTA LA CANNABIS
Le formulazioni sono essenzialmente tre: sotto forma di olio, sotto forma di estratto essicato per tisana ed estratto per inalazione. Sono stati recentemente testate nuove formulazioni: biscotti, caramelle, tinture, succhi di frutta; viene riferito però che la dose assorbita a livello intestinale è influenzata dal tipo di cibo assunto nel giorno, e quindi ne è difficile la titolazione, mentre l’assunzione per inalazione permette un assorbimento rapido e completo a livello polmonare, non modificato da altri fattori.
Non è prevista una formulazione da fumare in quanto questa è la via più suscettibile di provocare effetti indesiderati perché si associa al rilascio di sostanze tossiche per la salute: catrame, ammoniaca, monossido di carbonio.
È indispensabile iniziare a basso dosaggio per poi salire gradualmente in quanto la cannabis si accumula nel tessuto adiposo che la rilascia lentamente e quindi se si aumenta la dose troppo in fretta si corre poi il rischio di avere fenomeni di “overdose”: depressione, senso di angoscia, allucinazioni. Mentre l’olio somministrato a gocce per via sublinguale non presenta problemi di titolazione, la preparazione della tisana richiede dosi e metodo di preparazione ben standardizzati.
Per l’inalazione esistono appositi apparecchi in commercio, non vanno bene i comuni apparecchi per aerosol, anche in questo caso la procedura di preparazione deve essere rigorosamente seguita.
Il tempo di riposta alla cannabis dipende dal modo di assunzione che è molto più rapido per via inalatoria (5 minuti) che per via orale (30/90 minuti) e dalla quantità di sostanza utilizzata; il tempo per il quale la cannabis assunta si mantiene efficace è di tre/quattro ore per l’inalazione, di 4/8 ore per la via orale.
La preparazione per essere efficace deve essere riscaldata, per ottenere la conversione dei cannabinoidi acidi nella loro forma farmacologicamente più attiva “neutra”, tranne l’olio che è già attivato con il calore in fase di estrazione e che pertanto non deve essere preparato dal paziente.
Se una dose non è efficace è necessario comunque aspettare almeno 10/12 ore prima dell’assunzione di una seconda dose.
Le formulazioni più utilizzate, attualmente in commercio sono il BEDROCAN che presenta alti livelli di THC e sembra preferibile per la sindrome di Gilles de la Tourette, il glaucoma, la perdita di peso, l’inappetenza ed il BEDIOL in cui invece è maggiore il contenuto di CBD e che sembrerebbe essere più efficace nei pazienti con dolore cronico ed in quelli con spasmi muscolari.